пятница, 23 мая 2014 г.

Продолжая дискуссию об эффективности АВА-терапии.

     
   Последнее время в профессиональной среде развернулась дискуссия об эффективности АВА-терапии при аутизме. Специфика моей профессии позволяет мне наблюдать со стороны различные истории развития аутичных детей с раннего возраста, а также опыт их реабилитации с использованием самых разных методик. Это даёт мне право поучаствовать в этой дискуссии. 
       Любой специалист, имеющий отношение к реабилитации аутичных детей, мечтает работать в команде профессионалов, где каждый знает своё направление работы, умеет сотрудничать и координировать свои действия с другими коллегами. А главное – знает, какие методы могут быть использованы по отношению к конкретному ребёнку, учитывая его индивидуальные потребности, в совершенстве владеет этими методами,  и строго соблюдает современные стандарты (или протоколы, как их сейчас принято называть). Мы живём в другой реальности. И хотя трудности, с которыми сталкиваются родители аутичных детей, несравнимы с проблемами специалистов, надо признать, что люди, посвятившие свою профессиональную жизнь реабилитации особых детей, как правило, вынуждены сами искать информацию и совершенствоваться исключительно через собственный практический опыт. Они не надеются на то, что государственные структуры серьёзно займутся их обучением и предоставят возможность наблюдать за эффективной практической работой суперпрофессионалов. Очень быстро становится понятным, что полученный диплом всего-навсего даёт право работать в этой сфере, но не является гарантом квалификации, а периодические курсы повышения квалификации надо будет «перетерпеть» как бесполезный, но, к сожалению, обязательный элемент профессии. Возможно, кто-то не согласится со мной, но опыт общения с коррекционными педагогами, психологами и врачами-психиатрами и моя личная профессиональная история даёт мне право это утверждать.
    Особая история с аутичными детьми. Диагностировать аутизм, в большинстве случаев, не такая сложная задача, когда есть опыт и соответствующая квалификация. Однако нет смысла устанавливать диагноз, если родителям не предлагают реальный план действий. Правильный диагноз – это первый и обязательный шаг на пути дальнейшей реабилитации. Я очень хорошо помню своего первого маленького аутичного пациента, который поступил в детское психиатрическое отделение, где я только начала работать. Разлучённый с мамой, в чьей помощи он нуждался ежеминутно, он пребывал в сильнейшем стрессе и в панике кричал на всё отделение. Мои старшие коллеги совершенно серьёзно рассуждали, «откуда такое психомоторное возбуждение, вероятно речь идёт о кататоническом возбуждении при шизофрении». Представьте состояние молодого врача, который сердцем понимает, что всё это неправильно, и что с ребёнком поступают жестоко, но при этом отсутствие практического опыта и адекватного образования, а также статус «высококвалифицированных» коллег не позволяют ему вмешаться.  Прошли годы, потраченные на поиски информации. Нередко приходилось не один день посвящать поездкам на семинары, конференции, чтобы узнать хоть какую-нибудь полезную «деталь». Если бы тогда мы имели доступ хотя бы к десятой части того, о чём уже было известно в профессиональных кругах цивилизованных стран – мы бы с моей коллегой Бессоновой Татьяной Игоревной, что называется «горы свернули». К сожалению, приходилось надеяться только на свой опыт, который, как известно, «сын ошибок трудных». Мы, разумеется, очень дорожим этим уникальным опытом работы с детьми, который позволил сформировать собственное профессиональное мышление, однако адекватное обучение с опорой на современные мировые достижения  на государственном уровне значительно облегчило бы выполнение самой благородной на свете задачи – помощи особым детям. Очень много ресурсов ушло на «пробы и ошибки». Конечно, далеко не все методы, предлагаемые представителями разных центров, кафедр и «самовыдвиженцами» были нами апробированы. Опыт непосредственного наблюдения и изучения особенностей поведения и развития аутичных детей позволял «фильтровать» самые неадекватные и бесполезные. 

          Стало очевидным, что аутичные дети имеют специфические сенсорные потребности и необходимо использовать различные приёмы, чтобы гармонизировать сенсорную сферу ребёнка, по возможности направив её развитие в социально приемлемые формы. Кроме того, необходимо было позаботиться о том, чтобы детство аутичного ребёнка было наполнено приятным времяпровождением. Для этого детей желательно было обучать типичным для дошкольного возраста игровым действиям. И хотя речь в данном случае не шла о произвольной игровой деятельности, которая, как известно, имеет чёткие внутренние психологические характеристики, нарушенные при аутизме, но, по крайней мере, доставляло детям удовольствие и хотя бы внешне напоминало привычное для ребёнка времяпровождение. Мы посещали разные центры, где работали преданные своему делу люди, любящие и понимающие аутичных детей. Их опыт мы также старались внедрить и усовершенствовать, насколько это было возможно в государственном учреждении. 
     Но… Нам не удавалось добиться самого главного – в большинстве случаев поведение аутичных детей оставалось дезадаптивным. Никто из специалистов, а тем более членов семьи не мог управлять поведением ребёнка, что делало в ряде случаев невозможным его обучение. И что самое печальное – как бы мы не старались облегчить жизнь родителей, принимая и заботясь об их ребёнке, качество жизни семьи оставалось на очень низком уровне. Близкие взрослые, как правило, находились в полном подчинении негибкого, склонного к стойким привычкам, не умеющего сотрудничать ребёнка. При этом ребёнок сам не получал удовольствия от жизни, поскольку был не в состоянии адаптироваться к постоянно меняющемуся поведению окружающих и поэтому отчаянно стремился контролировать всех вокруг ради призрачного ощущения комфорта. Возникла необходимость найти такой инструмент управления поведением, при котором ребёнок не просто смог бы преодолевать свою негибкость, но и получать удовольствие от сотрудничества со взрослым. На сегодняшний день могу с уверенностью утверждать, что таким инструментом является АВА-терапия. Я не буду приводить аргументы в пользу этого метода, поскольку авторитетные научные исследования уже доказали его эффективность. Я хочу поделиться своими предположениями, почему АВА-терапия до сих пор не заняла своё почётное место в системе реабилитации аутичных детей в нашей стране и почему довольно часто не приносит ожидаемых результатов, пополняя ряды разочарованных родителей.
1. Наша система обучения специалистов очень инертна, по степени негибкости она не может сравниться ни с какой другой отраслью. Возможно, это связано с тем, что написав однажды диссертационный труд и выполнив свой «минимум» в науке, преподаватели не заинтересованы в дальнейшем самоусовершенствовании и долгие годы обучают будущих специалистов методам, «срок годности» которых уже давно истёк. Другими словами, у нас отсутствует кадровый ресурс для обучения современным методам помощи аутичным детям.
2. С другой стороны долгие годы в нашей стране приветствовались так называемые «новые методики», от специалистов любого уровня требовалось внедрение каких-либо новых достижений. Я сама ежегодно «ломала голову» над тем, какую бы ещё «новую» методику описать в отчёте вышестоящим органам. Это привело к тому, что появлялось большое количество каких-то технологий и «авторских» методик, не доказавших свою реальную эффективность. Довольно часто такие методы вообще производили очень сомнительное впечатление и явно были направлены на получение прибыли за счёт наивности и доверчивости родителей. Понятно, что в такой ситуации появлялись люди, мягко говоря, не заинтересованные в появлении и признании какого-либо эффективного метода реабилитации.
3. Отдельный разговор о специалистах в области коррекционной педагогики, которые уже много лет занимаются с аутичными детьми, наработали свои собственные направления работы и очень скептически относятся к появлению на горизонте АВА-терапии. Некоторые из них много сделали для того, чтобы на проблему аутизма обратили внимание на высоком государственном уровне. Их самоотверженный труд вызывает уважение. Но, мне кажется, они не могут судить о методе, не изучив его и не попробовав  на собственной практике. Опираться только на впечатление родителей или оценку других коллег – неблагодарное занятие. Для того, чтобы составить своё собственное мнение о качестве фильма, мы ориентируемся, конечно, на авторитетное мнение друзей, интересуемся составом актёров, но полное представление получаем лишь после самостоятельного просмотра. И больше эту тему я не буду развивать, поскольку слишком уважаю своих коллег, преданных своей профессии, чтобы их критиковать.
4. Надо понимать, что АВА-терапия, как система реабилитационных услуг на уровне государства у нас отсутствует. Обеспечить же своему ребёнку АВА-терапию в необходимом объёме за собственные деньги большинство семей просто не имеет возможности. Как известно степень реабилитационного вмешательства при аутизме должна быть достаточно интенсивной, ребёнок должен быть «погружён» в такую социальную среду, которая бы специальным образом влияла на его развитие и поведение через приёмы поведенческой терапии. О какой эффективности можно говорить, если родители посещают специалиста по АВА-терапии 3 раза в неделю в течение 1 часа. И это в лучшем случае.  Метод доказал свою эффективность в тех странах и при таких условиях, когда соблюдались все стандарты его использования, и в первую очередь – интенсивность.
5. Пресловутый кадровый вопрос. Уже нет сил доказывать, что не всё то, что называют АВА-терапией, таковой является. Как и в любой другой профессии, есть люди талантливые, а есть неспособные. В коррекционной педагогике, где специалисты имеют дело с детьми, необходимо иметь помимо знаний и желания работать ещё и специфические умения, которым невозможно научиться ни на одних курсах. И в отношении аутичных детей этот фактор нередко является определяющим успех. Профессиональная интуиция, умение вызвать у ребёнка ощущение безопасности и комфорта в своём присутствии, умение чувствовать его индивидуальные потребности, эффективно использовать его сенсорные предпочтения и одновременно умение управлять ситуацией, выбирая из всего многообразия поведенческих приёмов именно тот, который необходим в данный момент – всеми этими способностями обладает далеко не каждый специалист, даже если его обучали опытные педагоги. Об этом подробно рассказала моя коллега в открытом вебинаре «За что работает ребёнок». Не удивляюсь тому, что иногда лучшим АВА-терапистом для ребёнка становится его мама. Слишком много тонкостей надо учитывать, чтобы вовремя и правильно включиться в ситуацию, а кто лучше знает ребёнка, чем его мама или папа.
6. Конечно же,  на эффективность любого коррекционного вмешательства влияют выраженность аутистического расстройства и возраст ребёнка. Именно для этой цели основные усилия наших зарубежных коллег  направлены на раннюю диагностику. Мы имеет дело с развивающимся мозгом, а это значит, что правильная коррекционная тактика в наиболее раннем возрасте будет способствовать продвижению ребёнка в «желательном» направлении. Я бы не писала, в очередной раз, такие очевидные вещи, если бы не сталкивалась с родителями детей старше 7 лет, которые разочаровались в эффективности АВА-терапии спустя пару занятий. Бывают и другие ситуации, когда выраженность аутистического расстройства и сопутствующая умственная отсталость не позволяет ребёнку достичь такого уровня адаптации, которую ожидают родители, благодаря АВА-терапии.  Неадекватность ожиданий и проблема принятия диагноза – отдельная тема для разговора.
7. Не буду оригинальной в своём предположении, что АВА-терапия никогда не будет эффективной, если семья не включена в процесс. Я уже много писала об этом, могу только повториться, что в ситуации дефицита специалистов в области АВА-терапии, родители обязаны по возможности восполнять этот дефицит, обучаясь и практикуясь на собственном ребёнке. Просто нет другого выхода. Лично знаю родителей, которые «за пояс заткнут» многих специалистов и очень успешно помогают своим аутичным детям. Этим родителям нет необходимости доказывать эффективность метода. Они на своём собственном опыте убедились в том, насколько поменялось качество их жизни с ребёнком.
      В заключение, будет справедливым согласиться с тем, что АВА терапия не является чудо – методом, исцеляющим всех аутичных детей. Пока наука не может предложить нам такого метода, хотя при благоприятных обстоятельствах можно добиться поразительных результатов, при которых в поведении ребёнка отсутствуют признаки аутистического расстройства. Возможно, в скором времени появятся другие, более эффективные, способы влияния на аутизм. Надеюсь, что мои коллеги в таком случае с готовностью и без сопротивления начнут их осваивать. Но пока, я буду «дружить» с АВА-терапией.








среда, 7 мая 2014 г.

Зачем учить ребёнка имитации.


Способность к имитациии имеет большое значение для формирования адаптивного поведения и помогает детям осваивать целый ряд навыков без специального обучения. 
Психологам известно, что немалая часть поведения человека связана с тем, что «заложено» в нём в процессе эволюции. Люди – «существа», живущие социальными группами, как и некоторые виды животных, а это значит, что общие закономерности группового поведения наблюдаются как в группе людей, так и в группе животных. Например, существует несколько интересных феноменов коллективного поведения, описанных как у людей, так и у животных. К ним относится эффект «заражения» действием, который можно наблюдать у большой стаи птиц, когда одна из них, заметив опасность, взлетает вверх, а остальные члены стаи срываются с места и летят, «заразившись» тревогой, но так и не успев заметить  признаков опасности. Такое поведение способствует тому, чтобы у группы было больше возможности избежать опасности для жизни. Эффект «заражения» действием можно наблюдать и среди  людей. Кому не знакома ситуация заражения кашлем в тихой аудитории, когда один действительно больной человек запускает целую волну кашля по залу? А коллективная зевота? Таким же образом мама «заражает»  улыбкой своего младенца. У улыбчивой мамы, как правило, и ребёнок улыбается чаще. Такой вид поведения называют автоматической имитацией или копированием, которое может быть представлено и более сложными действиями. Цыплята, в точности повторяя движения курицы, начинают клевать зерно. Щенки в стае хищников, копируя поведение взрослых особей, учатся охотиться.
Дети также наделены врождённым свойством имитировать поведение окружающих. Маленькая девочка ещё не научилась ходить, но уже стоя в кроватке, копирует танцевальные движения под музыку, подражая маме. Годовалый малыш, пробыв с бабушкой целый день, кряхтит и стонет, как маленький старичок с больными суставами. Копирование поведения может быть отставлено во времени, и  близкие люди могут иногда «узнать» в том или ином действии ребёнка свои собственные поступки или выражения. Отражение поведения в маленьком возрасте происходит неосознанно, но в этом свойстве заложен важный механизм адаптации ребёнка к социальной жизни. Не все правила поведения объясняются ребёнку специальным образом. Многое из того, чему он научился в процессе формирования поведения просто скопировано им с поступков окружающих взрослых и только с возрастом понимается.
Следует отличать осознанную (произвольную) имитацию и неосознанную (непроизвольную). Большинство аутичных детей, за редким исключением – прекрасные имитаторы. Они способны копировать слова, интонацию или действия окружающих близких. Дети могут с точностью воспроизводить действия героев любимых мультиков или копировать поведение старших  или младших детей в семье. Однако, довольно часто такое имитативное поведение не является осознанным. При способности подражать действиям и даже речи окружающих ребёнок может не демонстрировать такое поведение по просьбе. Часто родители обращают внимание на  то, что ребёнок способен сказать слово «мама» или любое другое слово, но не реагирует на просьбу «скажи мама». В таких случаях врождённая способность к имитации не формируется в осознанный навык и не способствует  социальной адаптации.
Обучение имитации является составной частью многих программ в АВА-терапии. Это имеет смысл в тех случаях, когда ребёнок не способен по инструкции копировать (повторять) действия взрослого. Надо понимать, что сама по себе имитация как изолированный навык не имеет самостоятельного значения, но служит основой для обучения речи, моторным навыкам, элементам социального поведения, игровым навыкам и т.д.
На видео показан фрагмент занятия, где ребёнка обучают имитировать речь взрослого. Следует отметить, что обучение происходит в соответствии с актуальным уровнем речевых способностей ребёнка и одновременно используются другие способы влияния на формирование речи (карточки ПЭКС, случайное обучение и др.).





          Следует отметить, что стимулирование имитативных способностей может происходить не только в рамках структурированного целевого занятия по обучению имитативным навыкам (копирование движений, действий с предметами, звуков, слогов и т.д.). На следующем видео показано, как специалист вовлекает ребёнка в звукоподражания (имитацию) в процессе обучения другим навыкам. Во время взаимодействия с ребёнком взрослый использует свою речь не только в качестве образца для подражания звукам речи, но также с целью внешнеорганизующего контроля над поведением.